問診票

東洋医学では自覚症状がきわめて大切な情報となります。
お手数ですが問診票のご記入につきまして、ご協力お願い申し上げます。

※書きたくないところは無理に書かなくても結構です。

※お客様の個人情報保護のため、SSLで暗号化して送信されます。安心してご利用ください。

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■　お悩みの内容を出来るだけ具体的に教えてください

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■　バストをどのように改善したいのでしょうか(どんな表現でも結構です)

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■　生理痛、生理不順等婦人科系のお悩みがあれば教えてください

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■　その他、ご要望等があればどのような事でも結構ですのでご記入ください

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お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

問診票のご記入、ありがとうございました。

お客様の体質やコンディションを考慮し、
より効果的な施術に繋がるよう事前に内容を確認させていただきます。

施術当日は、気をつけて来院くださいませ。
お会いできることを楽しみにしております。

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